דלקת מפרקים שיגרונתית - Rheumatoid Arthritis מאת: פרופ' דן בוסקילה

    מקצוע הרומטולוגיה עוסק באבחון וטיפול בחולים עם דלקות מפרקים (arthritis), ומעורבות של הרקמות הרכות (rheumatism). ישנם למעלה מ- 100 סוגים שונים של דלקות מפרקים, ובמאמר זה נעסוק בדלקת המפרקים השכיחה יותר, דלקת מפרקים שיגרונתית – Rheumatoid Arthritis, (להלן – דמ"ש).

    העניין הרב בדלקות מפרקים התעורר בשל הדגש שמושם בשנים האחרונות על טיפול בכאב, שיפור איכות החיים והתפקוד, וכמו כן בשל מהפיכה בטיפול התרופתי בדלקת מפרקים.

    דלקת מפרקים שיגרונתית (דמ"ש), פוגעת בכ- 1% מכלל האוכלוסייה ושכיחה פי 3 בנשים מאשר בגברים. גיל הופעת המחלה בדרך כלל בשנים בין 25 ל- 50, אך המחלה יכולה להופיע בכל גיל.

    דמ"ש הינה מחלה דלקתית כרונית סיסטמית דהיינו: הפוגעת בצורה רב מערכתית, שסיבתה אינה ברורה ואשר מערבת באופן ראשוני את המפרקים, אך פוגעת גם באיברים אחרים. המחלה היא לעיתים מתקדמת ומתאפיינת על ידי כאב, קישיון המפרקים, ונפיחות של המפרקים. בשלביה האחרונים של המחלה יש עיוותים במפרקים, ופגיעה בתנועתיות שלהם.

    יש לציין כי בניגוד לאוסטיאוארטריטיס, שהיא שכיחה הרבה יותר ונובעת בעיקר מנזק של שחיקה מכאנית למפרקים, הרי דמ"ש הינה מצב דלקתי. הסיבה להתפרצות המחלה כאמור אינה ידועה, אך המחלה משויכת לקבוצת המחלות האוטואימוניות, דהיינו: מחלות בהן מערכת החיסון של האדם, תוקפת רקמות עצמיות של הגוף, ובמקרה של דמ"ש, את רקמת הסינוביום המצפה את החלל המפרקי.

    הסימנים והתסמינים (סימפטומים), העיקרים של דמ"ש כוללים: כאב ונפיחות במפרקים, במיוחד במפרקים הקטנים של כפות הידיים וכפות הרגליים, באופן סימטרי. בנוסף יש כאב מפושט וקישיון במפרקים ובשרירים, במיוחד לאחר מנוחה או שינה. עייפות בולטת, חום בדרגה נמוכה והרגשה כללית לא טובה גם הם שכיחים. כמו כן, יש פגיעה בטווח התנועה של המפרקים המעורבים בתהליך הדלקתי.

    העובדה שדמ"ש משויכת למחלות הרומטולוגיות מטעה לעיתים, כי החולה חושב שמדובר במחלה המערבת את המפרקים בלבד. אך כאמור דמ"ש מערבת מגוון רחב של אברי מטרה כולל: בלוטות הרוק והדמעות, המעטפת המצפה את הלב והריאות, ריאות וכלי דם. דמ"ש הינה מחלה כרונית, ולצערנו אין לנו כיום טיפול המרפא את המחלה. במהלך המחלה יתכנו תקופות בהן המחלה קלה יותר, או חמורה יותר בעוצמתה. הסיבות להתפרצות דמ"ש אינן ידועות, אך יש כנראה חשיבות לגורמים גנטיים, וכמו כן ידוע שוירוסים יכולים להיות כרוכים בהתפתחות דמ"ש. בנוסף התלקחות של המחלה יכולה להיגרם גם על ידי טריגרים כמו: סטרס (דחק) נפשי, ומחלות אחרות.

    לצערנו אין לנו כיום כל דרך למנוע את התפתחות הדמ"ש, ומרגע שהיא מופיעה, מטרות הטיפול הן דיכוי הדלקת, הקלת הכאב, שיפור התפקוד ואיכות החיים. אבחנת המחלה נעשית על ידי דיווח של החולה על כאבים במפרקים (בייחוד הקטנים), של כפות הידיים והרגלים, באופן סימטרי והדגמה בבדיקה של דלקת במפרק (ארטריטיס).

    האבחנה לא תמיד ברורה בשלבים הראשונים, כי מעורבות דלקתית דומה של מפרקים רבים יכולה להופיע במחלות שונות כמו: לופוס, דלקת מפרקים ספחתית (פסוריאתית), דלקת מפרקים הכרוכה בוירוסים (הפטיטיס C, נגיף ה- HIV) ועוד. לעיתים דווקא המעורבות של איברים אחרים כמו: עור, לב, ריאות, עיניים ועוד עוזרת באבחון דלקת המפרקים כ- דמ"ש.

    אין בדיקת עזר מעבדתית ספציפית לאבחון דמ"ש. באבחון אנו נעזרים בבדיקות דם, הכוללות נוגדנים עצמיים, ובייחוד נוגדן המכונה פקטור רומטואידי (RF). בשל העובדה שמדובר בתהליך דלקתי כללי, מודגמת שקיעת דם גבוהה וחלבון נוסף, העולה במצבי דלקת והמכונה CRP. כמו כן ישנה לעיתים אנמיה הכרוכה במחלה דלקתית. ניקור של הנוזל מהמפרקים, מדגים נוזל דלקתי בטיבו וצילומי רנטגן מדגימים בטווח הארוך (לא בהתחלה), נזק לסחוס המפרקי (אירוזיות).

    הטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית השתפר בשנים האחרונות. הטיפול כולל טיפול תרופתי, טיפול שאינו תרופתי, ובמקרים קשים של מחלה ממושכת, גם טיפול כירורגי. מטרות הטיפול הן לדכא את הדלקת ועל יד כך להקל את התסמינים, ולהאט או לעצור את התקדמות המחלה. בנוסף מטרת הטיפול הינה לשפר את איכות החיים והתפקוד בחיי היום יום ובעבודה, של הלוקה דמ"ש.

    תרופות נוגדות דלקת שאינן סטירואידליות (NSAIDs), הינן התרופות שנמצאות בחוד החנית בטיפול המיידי והחד בדמ"ש. זאת קבוצת תרופות גדולה אשר פועלת על ידי עיכוב פרוסטגלנדינים ועל יד כך דיכוי של התהליך הדלקתי. למרות שקבוצת תרופות זאת יעילה בטווח הקצר, היא לא משנה את מהלך המחלה לטווח הארוך, ומתאפיינת על ידי תופעות לוואי רבות, ובייחוד במערכת העיכול הכוללות צרבת ודימום מהקיבה. תופעות לוואי אחרות כוללות נזק לכבד ולכליות, עלייה בלחץ דם, תופעות אלרגיות ועוד. בשנים האחרונות הוצגה קבוצה חדשה של תרופות מקבוצת ה- NSAIDs, המכונה Coxibs. קבוצה זו מתאפיינת על ידי עיכוב ספציפי של האנזים COX-2 ועל ידי כך עיכוב ויצירת הפרוסטגלנדינים "הרעים" המתווכים דלקת, אך לא את הפרוסטגלנדינים "הטובים", הנוצרים על ידי פעילות האנזים COX-1.

    כתוצאה מכך הוצגה קבוצת תרופות חדשה ויעילה כמו בקבוצת ה- NSAIDs הישנים אך עם פחות תופעות לוואי באופן משמעותי במערכת העיכול. קבוצת תרופות אלו נכרכה לאחרונה בעליה של סיכון להתקפי לב ושבץ מוחי, אך כנראה שסיכון זה משותף לכל התרופות מקבוצת NSAIDs. (למעט נפרוקסין). כמו בכל תרופה אחרת יש להיוועץ ברופא, לפני שימוש בתרופות מקבוצה זו וכמובן שיש להשתמש במינון הנמוך ביותר שעוזר, ולתקופות הקצרות ביותר הנדרשות.

    תכשירים סטירואידלים כמו פרדניזון, נמצאים בשימוש גם הם בטיפול בדמ"ש. תרופות אלו הינן נוגדות דלקת חזקות ואשר השימוש בהן לטווח ארוך כרוך במגוון תופעות לוואי כמו: אוסטיאופורוזיס, קטרקטים בעיניים, עלייה במשקל, סכרת, אגירת נוזלים, יתר לחץ דם ועוד. על כן, הטיפול בסטירואידים הוא בדרך כלל לתקופות קצרות, בעת התלקחויות קשות של הדמ"ש. וגם כאשר הסטירואידים ניתנים לטווח ארוך, הם ניתנים במינון הנמוך ביותר האפשרי.

    הנטייה כיום היא להתחיל מוקדם במהלך המחלה בתרופות יותר פוטנטיות, אשר עשויות גם למנוע נזק נוסף למפרקים ולעצור את התהליך הדלקתי. אך כל התרופות האלו כרוכות בפוטנציאל בתופעות לוואי ולכן, חולה המקבל תרופות אלו צריך להיות במעקב רציף והדוק, רצוי אצל רומטולוג. תרופות אלו כוללות: מטוטרקסט, אימורן, מלחי זהב דרך הפה, או בהזרקה, פנציליאמין, סלזופרין, פלקוניל, Arava, ועוד.

    ההתקדמות הגדולה בטיפול במקרי דמ"ש עקשניים וקשים, הייתה בשנים האחרונות על ידי חוסמי TNF. זאת קבוצת תרופות, הידועות כתרופות אשר עושות מודיפיקציה של התגובה הביולוגית. תרופות אלו כמו:Embrel ו- Remicad ועוד, הודגמו כיעילות בדיכוי התהליך הדלקתי ואף יכולות לעצור את התקדמות המחלה. תרופות אלו יקרות וכרוכות גם הן בתופעות לוואי ודורשות ניטור ומעקב הדוק על ידי רומטולוג. כמו כן, נמצאים בשימוש טיפולים לא תרופתיים, כמו פיזיותרפיה, הידרותרפיה, חמי מרפא, ועוד. במקרים בהם ישנו נזק מצטבר וממושך למפרקים, יכולים לעשות פרוצדורות ניתוחיות בכדי לשפר את התנועתיות והתפקוד של מפרק מסוים.

    הפרוגנוזה של דמ"ש הינה שונה מאד מאדם לאדם. יש עליה של תחלואה ותמותה בקרב חולי דמ"ש. התמותה כרוכה ברגישות גדולה יותר לזיהומים, ולפגיעה באיברי מטרה כמו: מחלת כליות, מחלת ריאות, דימום ממערכת העיכול ועוד.

    לסיכום:

    דמ"ש הינה מחלת מפרקים דלקתית כרונית, המערבת גם איברי מטרה נוספים בגוף. האבחון והטיפול במחלה נעשה בדרך שגרה על ידי רומטולוג. התרופות הנקוטות כיום כוללות: תרופות לדיכוי דלקת ותרופות האמורות לשנות את המהלך של המחלה ולעצור את הנזק.

    תרופות אלו כרוכות כולן בתופעות לוואי ולכן על החולה בדמ"ש המטופל בהן, להיות במעקב רציף והדוק על ידי רומטולוג.

    בשנים האחרונות ישנה התקדמות רבה בהבנת תהליכי המחלה, ופיתוח תרופות חדשניות ויעילות לדמ"ש. הגישה הטיפולית גם היא השתנתה וכיום אנו מטפלים מוקדם יותר, וביתר נמרצות (אגרסיביות), בדמ"ש עוד בשלביה הראשונים של המחלה.

    פרופ' דן בוסקילה
    מומחה לרפואה פנימית ולרומטולוגיה
    מנהל מחלקה פנימית ח', היחידה לרומטולוגיה
    מרכז רפואי סורוקה – באר שבע
    טל' - 08-6403259
    פקס - 08-6403201
    Email – dbuskila@bgumail.bgu.ac.il