בנבכי האנדומטריוזיס

    ממחלה נדירה וחשוכת מרפא לתופעה שכיחה עם טיפול יעיל

    אנדומטריוזיס מוגדר כמצב בו תאים הדומים לרירית הרחם (אנדומטריום) נמצאים מחוץ לחלל הרחם. בדומה לרירית הרחם, נגעי האנדומטריוזיס מגיבים להשפעות ההורמונליות המחזוריות מהשחלה. התאים מתנפחים ומפרישים דם וחומרים נוספים בדומה לתאי רירית הרחם. החומרים המופרשים יוצרים דלקת, ובעקבות זאת, הדבקויות, ציסטות שחלתיות ורקמת צלקת בחלל הבטן וגורמים בכך לנזק לאיברי הבטן והאגן. התאים יכולים גם לחדור לתוך איברים שונים בחלל הבטן והאגן ולגרום לסימפטומים קשים בעיקר במערכת העיכול ומערכת השתן.

    אנדומטריוזיס שכיח בעיקר אצל נשים בגיל הפוריות. ההערכה היא כי ניתן למצוא עדות לתופעה ב-10-15% מהנשים באוכלוסיה זו. מחקרים מצביעים על אחוזים גבוהים יותר באוכלוסיות סלקטיביות. בנשים עם בעיית פוריות שכיחות היארעות אנדומטריוזיס היא סביב 30-50% והיא מגיעה עד 80% בקרב נשים עם כאב אגני כרוני. נגעי אנדומטריוזיס תוארו בספרות הרפואית כבר לפני למעלה מ-300 שנה. אז חשבו כי מדובר במחלה קשה הגורמת לעיוות מוחלט של פנים הגוף ולכאב בלתי נסבל המתבטא בהיסטריה של האישה. בתחילת המאה ה-20 החלו מחקרים אשר בדקו את מקור התופעה אך המודעות לתופעה החלה רק בעשורים האחרונים. למרות העלייה במודעות לבעיה, פרק הזמן מתחילת הופעת הסימפטומים לאבחנה עדיין עומד על 8-9 שנים. ידוע כי אבחנה מוקדמת היא המפתח לטיפול מוצלח ולמניעת סיבוכים הקשורים באנדומטריוזיס ולכן על מקדם החשד להמצאות המחלה בנשים עם תסמינים מתאימים להיות גבוה.

    לא ניתן כיום לנבא את מהלך המחלה אך לרוב מדובר במהלך פרוגרסיבי וכרוני שבסופו של דבר יכול לגרום לכאבים כרוניים מסוגים שונים, הפרעות פוריות, הפרעות במחזור החודשי וכן תסמינים הקשורים למערכת העיכול ומערכת השתן. לא נמצא קשר בין חומרת הסימפטומים לבין מידת התפשטות ומיקום המחלה בבטן והאגן.

    החשד לאנדומטריוזיס עולה לפי הסימנים והסימפטומים האופייניים (טבלה 1). כל אחד מהסימפטומים הללו יכול להופיע לבד או בשילוב עם סימפטומים אחרים. בבירור הסימפטומים יש לשאול שאלות מכוונות לגבי אופי ותדירות הוסתות, הריונות קודמים, בעיות פוריות, שימוש בגלולות, ניתוחים קודמים והיסטוריה משפחתית של אנדומטריוזיס וממאירויות גניקולוגיות. בדיקה גניקולוגית יכולה לזהות נגעים גדולים באגן או רקמת צלקת וכן לבדוק את ניידות הרחם. במידה והרחם אינו נייד יתכן ומדובר במצב מתקדם של אנדומטריוזיס הגורם להדבקויות המקבעות את הרחם למקומו באגן. בדיקת על-קול (אולטרהסאונד) יכולה לזהות ציסטות שחלתיות אופייניות (Chocolate cysts), רקמת אנדומטריוזיס בשריר הרחם (אדנומיוזיס) וכן נגעים גדולים בעיקר באזור שבין הנרתיק לרקטום. אין כיום בדיקות דם ספציפיות לגילוי אנדומטריוזיס .בדיקת הבחירה האבחנתית לאישור התופעה היא לפרוסקופיה. מדובר בפעולה ניתוחית הנעשית ללא פתיחת בטן אלא על ידי יצירת מספר חורים קטנים בדופן הבטן וביצוע הניתוח דרך אותם פתחים על ידי שימוש בציוד אופטי טלסקופי. האבחנה נעשית על ידי הסתכלות ישירה בחלל הבטן והאגן וכן על ידי ביופסיות מנגעים חשודים. ללפרוסקופיה מטרה אבחנתית אך גם טיפולית. במהלך הניתוח ניתן לבצע הפרדת הדבקויות, לבדוק את כשירות החצוצרות, להסיר נגעים שטחיים ועמוקים ולהסיר את הציסטות השחלתיות. במידה והמחלה מערבת את דרכי העיכול והשתן ניתן להסיר את הנגע במלואו ובכך למנוע את המשך התסמינים. במקרה כזה נדרשת לפעמים כריתה של חלק משלפוחית השתן, השופכן או חלק מהמעי. במקרים כאלה ניתן גם להיעזר באורולוג או כירורג כללי בעל מיומנויות גבוהות בביצוע ניתוחים לפרוסקופים.

    אפשרויות טיפול נוספות באנדומטריוזיס כוללות שימוש בתרופות. טיפול תרופתי יעיל בעיקר לטיפול בתסמיני כאב. הוא כולל שימוש במשככי כאבים וטיפול הורמונלי מדכא הנוגד את ההפרשות ההורמונליות המחזוריות של השחלה. משככי כאב אינם מטפלים במחלה עצמה אלא בכאב בלבד ולכן נחשבים פחות יעילים בטוות הארוך. טיפול הורמונלי מדכא יוצר מצב דמוי הריון או דמוי מנופאוזה (אל וסת) בו הפעילות השחלתית הספונטנית היא מינימלית. מדובר בתכשירים שונים הנבדלים בצורת המתן, תופעות לוואי ומחיר. הטיפול ההורמונלי הנפוץ ביותר הוא שימוש בגלולות למניעת ההריון באופן מחזורי או רציף. הגלולות הקונבנציונליות מכילות אסטרוגן ופרוגסטרון במינונים שונים והן נחשבות ליעילות בטיפול בכאבי מחזור ובדימום מוגבר. ניתן גם להשתמש בתכשירים המכילים פרוגסטרון בלבד במתן פומי (בבליעה), בזריקה או על ידי שימוש בהתקן תוך רחמי המשחרר פרוגסטרון. מכיוון שטיפול הורמונלי מדכא את הפעילות ההורמונלית הטבעית של הגוף הוא איננו יעיל לטיפול בבעיות פוריות. לכן אצל נשים אשר רוצות להרות ובמקרים של טיפול תרופתי בלתי יעיל או בהמצאות ציסטות שחלתיות יש צורך בניתוח. בגלל אופים המורכב של הניתוחים מומלץ לבצע את הניתוחים אך ורק במרכזים עם מיומנות גבוהה וניסיון רב בטיפול באנדומטריוזיס.

     
    טבלה 1 - סימנים וסימפטומים אופיניים לנשים עם אנדומטריוזיס
    כאב
    כאבי וסת (דיסמנוראה)
    כאב בזמן יחסי מין (דיספרוניה עמוקה)
    כאב בהשתנה (דיסאוריה)
    כאב בזמן יציאה (דיסכזיה)
    כאב אגני כרוני
    כאבי גב
    דימומים חריגים
    דימום קדם וסתי
    דימום וסתי כבד (מנורגיה)
    דימומים בלתי סדירים
    הפרעות במערכת העיכול
    שלשולים או עצירות
    נפיחות בבטן
    סימנים דומים לתסמונת המעי הרגיז
    אי פוריות
     
    סימנים אופייניים אך נדירים יותר
    כאב מחזורי ברגל או בפיזור של סיאטיקה
    דימום רקטלי בזמן הוסת
    שתן דמי בזמן הוסת
    עייפות כרונית
    קטמניאל המוטורקס (דימום מחזורי בין קרומי הריאה)
     
     
     

     

    ד"ר יובל קאופמן

    מנהל המרכז הרב-תחומי לטיפול באנדומטריוזיס

    מחלקת נשים ויולדות

    מרכז רפואי כרמל

    חיפה