המתוק שיכול להפוך למר - ד"ר שפיץ דניאל היחידה לטיפול בסוכרת בי"ח וולפסון

    פחמימות הנן אחד מאבות המזון המגיעות לגוף בצורות שונות: רב סוכר (לחם, תפוחי אדמה) או חד סוכר (פירות, ממתקים ).

    לאחר תהליך פירוק וספיגה במערכת העיכול הפחמימות יכולות להיות מנוצלות בצורות שונות. חלק יגיע לספק את הצרכים המידיים של תאי הגוף כחד סוכר (גלוקוז) ואילו העודף יאגר במחסנים, כרב סוכר. תאי הגוף יכולים לנצל רק חד הסוכר וכשזה חסר, קיים מנגנון המסוגל להפוך רב סוכר מהמאגרים לחד סוכר. קיים גם מנגנון מנוגד המזהה נוכחות של עודף חד סוכר והופך אותו לרב סוכר. מנגנונים אלה הנם מאוד מורכבים, בעלי פעולה הפוכה אך מתואמים ביניהם במטרה לשמור תמיד על רמת סוכר תקינה בדם. מנגנונים אלה נמצאים במקומות שונים בגוף ופועלים באמצעות הורמונים המופרשים מתאים מיוחדים בלבלב (אינסולין גלוקגון ועוד) או מחוץ ללבלב (אדרנלין ) .

    קיימות בעיות רפואיות שונות בגללן רמת הסוכר עולה. עליה זו, מעבר לגבול מסויים (שתי מדידות שונות בצום במהלכן נמדדה רמה של מעל 126מג% או מדידה אחת לא בצום מעל 200 מג%) מאפשרת איבחון סוכרת. מאחר ורמת סוכר תקינה הנה עד 100 מג%, רמת סוכר 100-125 מג% מסווגת כטרום-סוכרת.

    רמת סוכר גבוהה המאובחנת כסוכרת עדיין אינה מגדירה את את המחלה. כפי שצויין, קיימות סיבות שונות להופעת המחלה המאפשרות איבחון של סוג הסוכרת:

    סוכרת מסוג 1 – מוכרת גם כ"סוכרת נעורים" בגלל הגיל הצעיר של הופעת המחלה. סוכרת זו מהווה כ 10% מסך כל חולי הסוכרת. הסיבה לסוג זה סוכרת היא הפרעה מסויימת במערכת החיסונית הגורמת להרס של אותם תאים בלבלב האחראים להפרשת אינסולין והפסקת יצורו. מאחר והבעיה היחידה היא חוסר אינסולין הטיפול היחיד בבעיה זו הוא אספקת אנסולין לגוף מבחוץ. עד גילויו של האינסולין והאפשרות לטפל איתו, בשנת 1921 הייתה זו מחלה חשוכת מרפא.

    סוכרת מסוג 2 - מהווה כ 90% מסך כלל חולי הסוכרת. היא אופיינית לגיל המבוגר וההיארעות עולה איתו. זוהי מחלה שאינה קשורה לחסר אנסולין אלא בהפרעה בהפרשתו ובתפקודו. לסוכרת זו יש סיבות שונות אך מתרחשת בעיקר בגלל ירידה ברגישות לאנסולין מצד הקולטנים שלו הנמצאים על פני התאים שהקשר הטוב איתם הנו תנאי הכרחי לכניסת הסוכר לתאים.

    קיים קשר ברור בין הירידה ברגישות לאנסולין לבין עליה במשקל הגוף ומאחר וקיימת נטיה "טבעית" לעליה במשקל במהלך החיים, ברור הקשר בין היארעות הסוכרת לגיל. גורם חשוב להופעת הסוכרת הוא התורשה. צאצא לחולה סוכרת נמצא בסיכון מוגבר להופעת סוכרת וכמובן שסיכון זה גובר מאוד אם שני ההורים סובלים מסוכרת. שילוב של תורשה עודף משקל וחוסר פעילות גופנית מגבירים מאוד את הסיכוי להופעת סוכרת.

    סוכרת מסוג 2 נמצאת בעליה מתמדת בכל העולם. בשנת 2000 מספר חולי הסוכרת בעולם היה כ 150 מליון. ההערכה היא שבשנת 2025 מספר חולי הסוכרת יכפיל את עצמו ויגיע ל 300 מיליון! זה קורה למרות הידע וההבנה של המחלה מצד חוקרים ונותני השירותים הרפואיים ולמרות קיומן של תרופות חדישות ויעילות לטיפול במחלה. למרות עליה במספר חולי הסוכרת מסוג 2 בכל העולם, ניתן להבחין בבירור כי בארצות המתפתחות (הודו סין ומרכז אפריקה) קיימת עליה של 170% במספר חולי הסוכרת. עליה חריגה זו מבטאת את ה"מערביזציה" של הארצות האלה שההתפתחות חשפה אותם לעודף מזון השמנת יתר וירידה בפעילות גופנית. מאחר וסוכרת מסוג 2 מהווה כ 90% מכלל חולי הסוכרת ברור הקשר לנטל הכלכלי והטיפולי הקשורים למחלה.

    קיימים סוגים נוספים של סוכרת (סוכרת הריונית, סוכרת הקשורה לטיפול תרופתי ועוד ) שלא ידונו במאמר זה.

    מדוע הסוכרת מהווה בעיה?

    ללא קשר לסוג הסוכרת, רמות גבוהות של סוכר בגוף פוגעות בכלי הדם. אמנם הסוכרת מוכרת כמחלה של חילוף חומרים אך בגלל הקשר שלה לפגיעה בכלי הדם קיימת היום נטיה לסווגה כמחלת כלי דם. מאחר וכל הרקמות בגוף קשורות לכלי דם, ברור הקשר לריבוי סיבוכי הסוכרת.

    על מנת לתאר את סיבוכי הסוכרת ניתן לסווג את כלי הדם לשניים:

    כלי הדם הגדולים:

    1) כלי הדם הכליליים בלב – תפקידם לספק דם לשריר הלב. פגיעה וחסימה שלהם עלולה לגרום לפגיעה בשריר הלב לעיתים הפיכה (צנתור, תומכנים ) ולעיתים בלתי הפיכה (אוטם) . הסיכוי בפגיעה זו היא פי 4 בהשוואה לאוכלוסיה לא סוכרתית.

    2) כלי הדם במוח - חסימה של כלי דם במח גורמת לאוטם המתבטא בפגיעה תפקודית קשה ובעיקר שיתוק פלג גוף. מידת הנזק קשורה גם למיקומו וגודלו של הנזק. גם כאן, נוכחות סוכרת מגבירה מאוד את הסבירות להופעת הסיבוך.

    3) כלי הדם ברגליים – ידוע שהסיבה העיקרית לכריתת גפיים תחתונות (שלא על רקע טראומטי ) היא סוכרת. הפגיעה דווקא ברגליים קשורה לשילוב של גורמים שונים כמו הפרעה באספקת דם בגלל היצרות וחסימת כלי דם גדולים בגפיים בגלל התהוות טרשת. תהליך זה מואץ מאוד בקרב מעשנים הסובלים ממחלה של כלי דם היקפיים המאופיינת בקושי בהליכה וצורך לעצור לאחר מרחק מסויים. גורמים אחרים כמו פגיעה בכלי הדם הקטנים (שיתוארו בהמשך ), זהומים (פטרייה, פצע מזוהם, ציפורן חודרנית, יבלות , עור יבש ומחורץ) פגיעה במערכת העצבים ההקיפית והפרעות בתחושה עלולים לדרדר את מצב הרגליים, לגרום להופעת נמק ולהוביל לכריתה.

    כלי הדם הקטנים:

    1 ) רישתית – הריקמה העדינה ומלאת כלי דם זעירים אחראית להעברת הגרוי העצבי המאפשר ראיה. פגיעה בכלי הדם ברשתית גורם להרס של תאי רישתית, ירידה באיכות הראיה ועיוורון. התחושה הסובייקטיבית של ראיה תקינה בקרב חולי סוכרת אינה מבטיחה תקינות הרישתית. חולי סוכרת רבים, בנוסף למחלות מוכרות כמו עודף לחץ תוך עיני (גלאוקומה ) או ירוד (קטרקט ) סובלים מפגיעה ברישתית ובשלבים מתקדמים של המחלה אף עיוורון.

    2) כליות – תפקידם להפטר מעודף הנוזלים והרעלים הנוצרים בגוף במסגרת חילוף החומרים. פעולה זו מתבצעת באופן קבוע באמצעות סינון עדין של הדם. סוכרת פוגעת באותם כלי דם עדינים המשמשים כ "פילטר" ביולוגי, פוגעת בתפקוד הכליות ועלולה לגרום לאי ספיקה כליתית עם צורך בטיפול בדיאליזה. פגיעה זו ואפילו אם היא קשה אינה חייבת להיות מלווה בתסמינים ספציפיים שיובילו לאיבחונה. מאחר והפגיעה הראשונית מתרחשת במרקם העדין של ה"פילטר" הנ"ל, אחד הסימנים המוקדמים לקיום הסיבוך הוא נוכחות חלבון בשתן (שבדרך כלל לא צריך להיות נוכח )

    3) פגיעה במערכת העצבים ההיקפית – עצבי התנועה והתחושה עטופים ברקמה יחודית של תאים הקשורה לתפקוד ומאפשרים העברת הגרוי העצבי. רקמה זו מקבלת אספקת דם דרך כלי דם זעירים. פגיעה בכלי דם אלה גורמת לנזק לאותה רקמה ובכך גם לתאי העצב. הסימנים של פגיעה זו היא שינוי בתחושה וזה יכול לתבטא ב א.עודף תחושה - כאבים דוקרים ושורפים מלווה בתחושה של נמלול ואי נוחות בעיקר בכפות הרגליים. כאבים אלה עלולים להיות קשים מאוד, מופיעים בעיקר בשעות הליילה ואינם מאפשרים מנוחה. ב. ירידה בתחושה - במקביל לכאבים הקשים שתוארו, ירידה בתחושה עם חוסר יכולת להבחין בדקירה או עודף חם. מצב זה מאוד מסוכן מאחר ומדובר בתחושות המשמשות כהגנה וחוסר שלהם מסכן את הרגליים.

    הפגיעה ברגליים היא רק אחת ההתבטאויות של פגיעה במערכת העצבים. פגיעה נוספת במערכת זו מופיעה לעיתים בגברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני ומהווה לפעמים גורם ראשוני בפניה לעזרה. הפרעה בעצבוב בלוטות זיעה ובלוטות חלב בעור עלול לגרום לעיתים לעור יבש וסדוק.

    כיצד מתבצע מעקב סוכרת?

    טיפול ומעקב של חולה סוכרת יכול להתבצע במסגרת רופא המשפחה. עם זאת רצויה גם התייעצות עם רופא סוכרת אחת לשנה.

    האחריות למעקב וטיפול בסוכרת הנו באחריות משותפת של הרופא והמטופל. מאחר וידוע על המערכות העלולות להפגע מסוכרת יש לבצע מעקב תקופתי מסודר:

    1) בדיקות דם – מתבצעות כל 3 חודשים. מעבר לבדיקת סוכר בצום (ולפעמים צורך בבדיקת סוכר כשעתיים לאחר הארוחה ), יש לבצע בדיקת HgbA1c . מדובר בבדיקה המשמשת כמדד למידת איזון הסוכרת במהלך שלושת החודשים שקדמו לביצוע הבדיקה. על פי תוצאת בדיקה זו ניתן לבצע שינויים בטיפול. יש לבצע אחת ל 6 חודשים בדיקת שומני הדם ולודא שהערכים נמצאים ביעדים (שהנם שונים ונמוכים לעומת אוכלוסיה לא סוכרתית ) . יש לבצע פעמיים בשנה בדיקת תפקוד הכליות ופעם בשנה לבצע בדיקת חלבון בשתן.

    חולי סוכרת מסוימים יתבקשו לרכוש מד סוכר ולבצע מדידות עצמיות. יש לרשום רמות סוכר במועדים שונים במהלך היממה ולבצע רישום (עקומת סוכר) . קיימת חשיבות לביצוע בדיקות לפני הארוחות וכן שעתיים לאחריהן. תדירות של בדיקות אלה לפי הנחית הרופא.

    2) בדיקת רופא עיניים – אחת לשנה לפחות או בתדירות שתקבע על ידי הרופא עצמו. במהלך בדיקה זו תתבצע הרחבת אישונים ויבדקו הרישתיות. בבדיקות אלה יבדק גם הלחץ התוך עיני וכן שקיפות העדשות.

    3) בדיקת כפות הרגליים – אחת לשנה בדיקה על ידי פודיאטור (מומחה לטיפול ברגליים) . במהלך בדיקה זו תבדק הגיינה של כפות הרגליים וכן גם נוכחות של פטרת על העור או בין האצבעות. יבדק גם מצב העור ובמידה ויתגלו יבלות הן תוסרנה. תתבצע גזיזת ציפורניים נכונה ותבדק אפשרות של ציפורן חודרנית. גם סוג ההנעלה וכן איכות הגרביים יבדקו בהזדמנות זו. לפי הצורך תנתן הפניה לרכישה של מידרסים תואמים.

    בדיקת רגליים צריכה להתבצע כל יום על ידי חולה הסוכרת עצמו.

    4) בדיקה שיגרתית של משקל גובה היקף מתניים לחץ דם (בעמידה וישיבה) ודופק אחת ל 3 חודשים.

    5) קבלת הנחיות דיאטנית - אחת לשנה.

    אפשרויות טיפוליות בסוכרת

    1)שינוי הרגלי החיים – זהו הטיפול הראשון שצריך להתבצע, אפילו אם יתגלה בהמשך כי אינו מספיק ויש צורך בטיפולים אחרים. שינוי הרגלי החיים מחייב א)פעילות גופנית ספורטיבית, אארובית – לפחות 4 פעמים בשבוע, 40 דקות של הליכה או פעילות גופנית שוות ערך אחרת (דיווש אופניים, ריקוד, שחיה) בדרגת עצימות בינונית גבוהה. לא כל חולי הסוכרת יכולים לבצע פעילות זו ויש צורך להתאים ולהתחשב במחלות נלוות אחרות. ב) הפחתת משקל והגעה למשקל רצוי שיקבע על ידי הרופא והדיאטנית. יש ליישם בקפדנות הנחיות דיאטנית .

    2) תרופות : קיימות תרופות שונות וניתן לשלב בינהן לפי החלטתו של הרופא. קיימות תרופות המעודדות את הלבלב להפרשה מוגברת של אנסולין ולכן יש צורך בתזמון נכון של נטילת התרופה בהתייחס לשעות הארוחה. קיימות תרופות המשפרות את ניצול הפחמימות בשרירים וכן תרופות אחרות המונעות ספיגה של פחמימות במערכת העיכול. יש לדווח לרופא על כל הפרעה היכולה להיות קשורה לנטילת התרופה (ירידה קיצונית של רמת הסוכר, עליה במשקל וכו' ) . מקרים של חולי סוכרת מסוג 1 יטופלו כמובן באינסולין אך ישנם גם חולי סוכרת מסוג 2 שיזדקקו בשלב מסויים גם הם לטיפול באנסולין. חולים אלה צריכים להיות כמובן במעקב צמוד יותר של הרופא.

    לסיכום: סוכרת (בעיקר מסוג 2 ) הנה מחלה מאוד נפוצה הקשורה לרמות סוכר גבוהות בדם. היא מהווה היום את אחת המגיפות הקשות בהיסטוריה ומספר החולים גדל מיום ליום. אחת הסיבות לעליה החריגה בהיארעות לסוכרת, מעבר לסיבה התורשתית היא החשיפה להשפעות של העולם המודרני הגורמת לעליה חריגה במשקל והפחתה של פעילות גופנית. ניתן היום לדבר על מניעה או דחיה של הופעת סוכרת על ידי שמירה על משקל רצוי וריבוי פעילות גופנית. מחקרים רפואיים מאפשרים מציאת תרופות חדשות ומודרניות לטיפול במחלה ובסיבוכיה אך כמו בכל בעיה רפואית – יש לנקוט בכל האפשרויות שימנעו את המחלה