כאבי גב מיתוסים מול עובדות

    כאבי גב תחתון: מיתוסים מול עובדות

    מאת: ד"ר נסים אוחנה

    מנהל יחידת עמוד השדרה

    מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

    מבוא.

    כאבי גב תחתון הם הסיבה השנייה בשכיחותה כגורם לפניה אל רופא המשפחה, ואחת מהסיבות השכיחות לתחלואה ונכות בקבוצת הגיל שבין 20 ל 60 שנה.

    אופי החיים העכשווי, המשלב, מחד, פעילות גופניות מועטה, ישיבה ו/או נהיגה ממושכת ומאידך, היעדר פעילות גופנית, מביא מטופלים רבים להתלונן על כאבי גב.

    בעיות גב תחתון כוללות בתוכן טווח רחב של מצבים, החל מכאב חד, קצר מועד, ועד לכאב כרוני, ממושך, הגורם ללוקה בו לפגיעה קשה באיכות החיים, תפקוד תקין בחברה ובמשפחה ועוד.

    הגדרה:

    כאבי גב תחתון מתייחסים לכאב המופיע בחלק הגב המשתרע מתחת לקו הצלעות ומעל הקו הגלוטאלי. כאב זה יכול להקרין אל הירך ואז מדובר לרוב, בקרינה בלתי ספציפית, או לכיוון הסובך וכף הרגל, מצב המוכר כקרינה סכיאטית.

    כאבי גב תחתון יכולים להיות ספציפיים, דהיינו: משניים למחלת גב תחתון אורגנית כגון: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, גידול, שבר, זיהום ועוד. או בלתי ספציפיים, כלומר: כאב ללא כל גורם מזהה שניתן לאפיינו. הכאב מוגדר כאקוטי כאשר משכו הוא עד שלושה חדשים וכרוני אם תקופת הכאב עולה על שלושה חדשים.

    מטבעה של הבעיה, הצטברו לאורך השנים אמונות ומיתוסים שונים הכרוכים בה, הן בהתייחסות הכללית לבעיה והן בכלים לאבחונה ובדרכים לטפל בה.

    מטרתה של סקירה זו הינה להפריך או לאשש חלק ממיתוסים אלו.

    מיתוס מס' אחד:

    מרבית כאבי הגב התחתון נגרמים כתוצאה מפריצת דיסק, תזוזת חוליה או היצרות התעלה.

    העובדות:

    97% מכאבי הגב הינם כאבים מיכניים המוגדרים כ Non-specific low back pains.

    לא ניתן להגיע לאבחנה ברורה של סיבת כאבי הגב בכ 85% מהמקרים.

    רופאים ומטופלים רבים, חוששים כי כאבי הגב האמורים הינם "קצה הקרחון" של מחלות שונות וקשות. המציאות מוכיחה אחרת.

    · 2% מהחולים יופיעו עם תסמונת סכיאטית ברורה.

    · 2% יופיעו עם כאב מוקרן מתהליך ויסצרלי כלשהו.

    · רק בכ 1% מהחולים, יהיה לכאב רקע של מחלה קשה כלשהי.

    · פחות מאחוז אחד מהחולים יופיעו עם תסמונת זנב הסוס.

    כלומר, במרבית מהחולים עם כאבי גב תחתון חריפים, רבים הסיכויים כי הגורם לכאב לא יזוהה והסיכוי כי לכאב רקע חולני קשה, כגון גידול כלשהו או מחלה קשה אחרת, נמוך.

    מיתוס מס' 2:

    כל אדם הסובל מכאבי גב תחתון חייב לעבור צילום כחלק מהבירור הראשוני לבעייתו.

    העובדות:

    · לצילומי רנטגן דרגת מתאם נמוכה עם הסיבות לכאבי גב תחתון.

    · סדרת צילומי עמ"ש מתני רגילה,חושפת את הנבדק לקרינה בעצמה של כ 1.30 millisievert (mSy) שהיא שוות ערך לכ 165 צילומי חזה. לעומתה, בדיקת CT של עמוד השדרה המתני (3.30 mSy) שקולה לכ 165 צילומי חזה, תלוי במכשיר הבדיקה והפרוטוקול שלה.

    · למטופלים רבים, אשר אינם סובלים מכאבי גב תחתון כלשהם, יימצאו שינויים ניווניים שונים בצילומי עמוד שדרה אקראיים, להם אין כל משמעות קלינית.

    · בחולים רבים הסובלים מכאבי גב תחתון, יימצאו צילומי עמוד השדרה תקינים לחלוטין.

    לפיכך, נוכחותם של שינויים ניווניים בעמוד השדרה המתני, אין בה בכדי לומר דבר על מחלתו הספציפית של המטופל ובודאי לא לשמש ככלי אבחנתי דפנטיבי.

    צילומי עמוד שדרה אינם יכולים לאבחן: פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, גירוי שורשי ממקור אחר כלשהו.

    יכולתם של צילומי עמוד שדרה שגרתיים לאבחן זיהום או גידול, אינה מוחלטת. בשלבים המוקדמים של המחלה, ערכם נמוך ואילו בשלביה המתקדמים של המחלה ערכם עשוי לצמוח, בהתאם למידת האגרסיוויות שלה.

    לכן, לצילומי רנטגן יעילות נמוכה בכל הקשור להתקדמות אבחונית בבירור סיבת כאביו של המטופל.

    עבודתם של Kendrick וחבריו (Kendrick D et al BMJ 322:400, 2001) בדקה קרוב ל500 מטופלים במסגרת של רפואה ראשונית, אשר סבלו מכאבי גב תחתון. מחציתם הופנתה לצילומי רנטגן והאחת טופלה ללא ביצוע צילום כלשהו, בפרק זמן של בין 6 שבועות של כאב ועד שישה חודשים.

    מסקנת החוקרים הייתה, כי בחולים להם פחות משישה שבועות של כאבי גב תחתון, אין לביצוע הצילום יתרון כלשהו בשיפור רמת התפקוד של החולים, הורדת או שינוי עצמת הכאב, או מצבם הרפואי הכללי.

    בהעדרם של נתונים מחשידים למחלת גב תחתון משמעותית, אין לצילומים כל יתרון למעט העלאת שביעות רצונם של המטופלים והעלאת נפח עבודתו של הרופא...

    מתי יש לשקול צילום?

    הקריטריונים, על פיהם יש לשקול צילומי עמוד שדרה, הוגדרו ע"י האגודות השונות העוסקות במחלות עמוד השדרה כ "דגלים אדומים" (red flags), בנוכחותם, יש לשקול הפניית המטופל לצילום רנטגן של עמוד השדרה. לצורך הנוחות בזכירה, יחולקו הקריטריונים לקבוצות, בהם יש לצילום, יכולת לסייע באבחנה המוקדמת של המחלה: טראומה, תהליך גידולי או זיהומי.

    מצב חולני

    זיהום

    חום סיסטמי ממושך, מדדי דלקת גבוהים

    גורמי סיכון למחלה זיהומית (פצע כלשהו בגוף, מצב לאחר זיהום סיסטמי כלשהו, מחלה אוטואימונית או מצב אימוני ירוד (סוכרת), משתמש בסמים תוך ורידי וכו'.

    שבר

    טראומה משמעותית בכל גיל

    טראומה מינורית בחולה > 50 שנה.

    גידול

    היסטוריה של ממאירות

    ירידה משמעותית במשקל מסיבה לא ברורה

    כאב במקומות שונים

    כאב במנוחה או כאב לילי

    גיל > 50 שנה

    מיתוס מס' 3:

    לבדיקות הדמיה מתקדמות (CT או MRI) יכולים, כמעט תמיד, לזהות את הסיבה לכאבי הגב.

    נתונים מתוך עבודתו של Wiessel אשר פורסמו ב Spine בשנת 1984:

    במתנדבים אסימפטומטים מתחת גיל 40 שנה:

    · 20% שכיחות של פריצת דיסק בבדיקת CT.

    במתנדבים אסימפטומטים מתחת גיל 40 שנה:

    · 27% שכיחות של פריצת דיסק.

    · 10% עם היפרטרופיה של מפרקים פצטליים.

    · 3% עם היצרות של תעלת השדרה.

    בעבודה דומה (Jensen MC et al NEJM 331:69, 1994 ו- Jarvik JJ Spine 26:1158, 2001 ), אשר בה נבדקה שכיחות ממצאים אלו בבדיקת ה MRI, מצאו החוקרים:

    • 52% מהנבדקים היו עם בלט של דיסק אחד לפחות

    • 27% מהנבדקים היו עם פריצת דיסק אחת לפחות

    • 1% מהנבדקים היה עם אקסטרוזיה (המצאות של חומר דיסקלי בתעלת השדרה)

    • ל 64% מהנבדקים שינויים המצביעים על דיסק אבנורמלי בגובה אחד לפחות

    • 38% מהנבדקים היו עם שינויים אבנורמליים ביותר מאשר דיסק אחד.

    אם כך, מתי רצוי להשלים את בירור מחלת המטופל בכל הקשור לגב תחתון, באמצעות בדיקות הדמיה מתקדמות כדוגמת CT או MRI ?

    המצבים הבאים הינם בגדר המלצה לשקילת הדמיה מתקדמת זו:

    · כאשר קיים חשד קליני לקיומו של תהליך תופש מקום בתעלת השדרה

    · אם קיימים תסמינים נוירולוגיים יציבים או דינמיים, החשודים להיות ממקור שדרתי

    · לחולה תסמינים מחשידים לתסמונת זנב הסוס

    · לחולה תסמינים שורשיים מעל חודש, ללא תגובה לטיפול שמרני רגיל, והוא מועמד לטיפול כאב התערבותי או לטיפול ניתוחי.

    מיתוס מס' 4:

    מנוחה מוחלטת במיטה הינה אמצעי בדוק להחלמה מהתקף של כאבי גב תחתון

    נושא זה של מנוחה מוחלטת במיטה כאמצעי לטיפול בכאבי גב תחתון נסקר במספר רב של מחקרים.

    המסקנות של חלק מהם (להלן) הינן

    Waddell G et al Br J Gen Pract 47:647, 1997

    Vroomen P et at NEJM 340:418, 1999

    Hilde G et al Cochrane Database Syst Rev2:CD003632, 2002

    van Tulder MW et al Clinical Evidence 9, 2003

    · מנוחה במיטה אינה רצויה והיא עשויה להאט את קצב ההחלמה מההתקף.

    · ההמלצה הטובה ביותר למטופל הסובל מכאב התקפי בגבו היא להמשיך בעבודתו ובפעילותו הרגילה, ככל יכולתו.

    · פעילות איירובית קלה, דוגמת הליכה, שחייה או רכיבה על אופםניים, אינה צפויה להזיק למטופל ועשויה לשפר מצבו.

    מיתוס מס' 5

    "פעם התקף כאבי גב תחתון – כל הזמן 'חולה גב' "

    המציאות מוכיחה כי בכל נקשור לתחזות (פרוגנוזה) בהתקף חריף של כאבי גב תחתון, הדברים נראים קצת אחרת. יותר מ 90% מהמטופלים יחלימו מההתקף בתוך כחודש מתחילתו. בכל הקשור להתקף חוזר של כאבים, כ 50% מהמטופלים יחוו התקף חוזר במהלך השנה הראשונה שלאחר ההתקף הראשון.

    כאב כרוני בגב התחתון הינו מצב שונה, אשר בו נכנסים גורמים כגון: מצב תעסוקתי וסוג התעסוקה, מין החולה, רמת השכלה, מעורבות של תביעה משפטית, מחלות רקע ועוד, אל תוך שקלול הסיכוי להפיכת המצב לקבוע או להיעלמותו.

    מיתוס מס' 6:

    ניתוח הוא פתרון יעיל לכאבי גב תחתון.

    טיפול ניתוחי בכאבי גב תחתון אינו חד ערכי בכל הקשור לאינדיקציות, בחירה נכונה של מטופלים מתאימים, שיטת הניתוח המועדפת והתוצאות.

    ההתוויות העיקריות לטיפול ניתוחי במחלות שונות של הגב התחתון, מתוארות להלן:

    פריצת דיסק מתני.

    התוויה מוחלטת:

    · תסמונת זנב הסוס.

    התוויה יחסית:

    · כאבים סכיאטיים בלתי פוסקים של לפחות 3 חדשים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני טוב לרבות הזרקה אפידוראלית או הזרקה שורשית.

    · שיתוק מלא של מיישרי כף הרגל (complete drop foot) הינה התוויה שנויה במחלוקת. לא הוכח באף מחקר פרוספקטיבי מבוקר כי ניתוח במצבים אלו, משפר פרוגנוזה. לעומת זאת, בשיתוק חלקי של מיישרי כף הרגל, נטייתם של מרבית המנתחים הינה להציע טיפול כירורגי, כאשר גם כאן אין עבודות מבוקרות על יכולתו של הניתוח לשפר פרוגנוזה.

    הבשורות המעודדות לגבי ניתוחים לכריתת דיסק פרוץ:

    · מרבית המטופלים הלוקים בסכיאטיקה ישתפרו תחת טיפול שמרני ולא יזדקקו לניתוח.

    · התחזות למטופלים אשר נבחרו בקפידה כמתאימים לטיפול ניתוחי בפריצת דיסק אקוטית, טובה, לפחות בטווח קצר המועד.

    · יעילותו של הטיפול הניתוחי לעומת זה השמרני, בכל הקשור לכריתת דיסק מתני בטווח הרחוק, אינה ברורה.

    היצרות תעלת השדרה (Lumbar spinal stenosis)

    התוויה מוחלטת:

    · תסמונת זנב הסוס

    התוויה יחסית:

    · הפרעת הליכה ממושכת אשר אינה מגיבה לטיפולים שמרניים שונים.

    מחקר פרוספקטיבי מבוקר אשר פורסם לאחרונה N Engl J Med. 2008 Feb 21;358(8):794-810)) בדק את יעילות הטיפול הכירורגי במצב זה של היצרות תעלת השדרה המתני, מול זה השמרני ומסקנותיו היו כי חולים אשר נותחו בגין התוויה זו, השתפרו משמעותית בכל המדדים הקשורים למחלתם, מול הקבוצה אשר טופלה שמרנית.

    כאבי גב תחתון דיסקוגניים

    מושג זה מתייחס לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון ממושכים או התקפיים, ללא קיפוח עצבי כלשהו, אשר בבדיקות הדימות שנערכו להם הודגמה מחלה ניוונית של דיסק, אחד או יותר, בעמוד השדרה שלהם. העובדה כי שכיחות שינויים דיסקוגניים, כגון אלו, באנשים אסימפטומטיים רבה ועולה עם הגיל, הביאה מנתחים להצהיר כי אין כל מקום לטיפול ניתוחי במטופלים אלו.

    הספרות אינה חד משמעית לגבי נושא זה. מספר מחקרים דוגמת זה של Frizell (Spine 2001; 26:2521) מראים כי ניתוח במטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים של לפחות שנתיים, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני כלשהו, שיפר את מצבם לעומת מטופלים אשר טופלו שמרנית. מחקרים אחרים, בעיקר מבריטניה (ראה: (Fairbank et al. BMJ 2005;330 הראו כי אין הבדל בין הטיפול השמרני לזה הניתוחי בכל הקשור לכאבי גב תחתון דיסקוגניים.

    הדיון לעיל מתייחס לטיפול ניתוחי הכולל קיבוע של הדיסק החולה. נושא זה של שיטת הטיפול המועדפת, קיבוע כירורגי מול שימור התנועתיות בדיסק החולה, פותח פתח לדיון רחב בהרבה של כדאיות כל אחת מהן בהתוויה ספציפית זו של כאב גב דיסקוגני. אין ביכולתנו להרחיב הדיון בשאלה זו להיבטיה השונים. נסכם רק כי:

    · התוצאות עד כה של מחקרים בהם נבדקה יעילות קיבוע מול החלפת דיסק מלאה, כטיפול בכאבי גב תחתון דיסקוגניים, לא הראתה עדיפות של שיטה אחת על פני האחרת.

    · ניתוח החלפת דיסק כרוך בגישה דרך הבטן ההופכת את הניתוח למורכב ובעייתי יותר מהקיבוע.

    סיכום

    הצורה הנכונה להתבונן על כאבי גב תחתון היא כאל תסמונת אשר גורמים רבים לה. שומה על הרופא הראשוני המטפל בחולה, לזהות ולאפיין את הכאב כספציפי או כבלתי ספציפי ולתכנן את המשך ניהול המקרה בהתאם.

    הבנת יכולותיה ומגבלותיה, של הכירורגיה המודרנית לסייע בטיפול לחלק מהחולים, הינה חיונית על מנת שהרופא המטפל יוכל לתת עצה טובה ומתאימה למטופלו, מתי לפנות לטיפול ניתוחי ומתי להימנע ממנו.